Az oszteopátia kezelési modelljei és mechanizmusai

Az oszteopátia alkalmazásakor több különböző szemléleti modell használható a beteg megközelítésére. Öt ilyen modellt különböztetünk meg. Fontos hangsúlyozni, hogy egy manuális kezelés során rendszerint több hatás egyszerre érvényesül, és a terápiás hatás több mechanizmuson keresztül valósul meg.

1, Poszturális–strukturális (biomechanikai) modell

A poszturális–strukturális modell valószínűleg a legismertebb megközelítés a manuális terápiákat gyakorlók körében. Ebben a modellben a pácienst biomechanikai szemléletből vizsgáljuk, elsősorban a mozgásszervrendszer felől. A csontos vázat egymásra épülő „építőelemek” rendszerének tekintjük, amely a láb csontjaitól indul és a koponyáig terjed. A csontos struktúrákat szalagok és fasciák kapcsolják össze, míg az izmok biztosítják a csontok mozgását egy- vagy többízületes rendszerben.

A mozgásszervrendszer állapotának megítélése során figyelembe vesszük a csontok és ízületek helyzetét, az izmok egyensúlyát, mint mozgató és stabilizáló elemeket, a szalagok tónusának szimmetriáját, valamint a fasciarendszer folytonosságát és feszülési viszonyait. Ebben a megközelítésben jelentőséggel bír az ízületi helyzet megváltozása, az izomműködés zavara (hipertónia vagy gyengeség), a szalagok feszessége vagy lazasága, valamint a fascia megrövidülése vagy megnyúlása.

A manuális terápiák kezelése ebben a modellben arra irányul, hogy helyreállítsa az ízületek maximális mozgékonyságát, az izmok és szalagok hosszának és erejének szimmetriáját, valamint a fasciális feszülések egyensúlyát az egész testen belül. A cél a mozgásszervrendszer lehető legjobb funkcionális működésének visszaállítása kiegyensúlyozott testtartás mellett. A vizsgálat és kezelés történhet alulról felfelé – a lábaktól a fej irányába –, vagy fordítva, felülről lefelé haladva.

A poszturális–strukturális modell egyik legfontosabb eleme a szerző tapasztalata szerint a medence mozgásmechanikájának helyreállítása járás közben. A medence a modell „sarokkövének” tekinthető. Az alsó vagy felső test irányából érkező hatásokat egyaránt figyelembe kell venni annak érdekében, hogy járás közben a csontos medence szimmetrikus mozgása megvalósuljon.

Ez a modell különösen hasznos olyan betegek megközelítésében, akiknél a fájdalom egyszeri trauma következményeként, vagy hosszabb idő alatt kialakuló mikrotraumák hatására jelentkezik, például testtartási egyensúlyzavarok esetén, mint az egyik alsó végtag anatómiai rövidülése, az egyoldali boltozatsüllyedés és hasonló eltérések.

A szemlélet szorosan kapcsolódik a biomechanikai kutatásokhoz, beleértve az ízületi mechanikát, a szalagok, ínak és fasciák fizikai tulajdonságait, valamint a mozgás kinetikai és kinematikai elemzését.

2, Neurológiai modell

A neurológiai modell az oszteopátia azon megközelítése, amely az idegrendszeri mechanizmusok befolyásolására helyezi a hangsúlyt. A hatás egyik fontos útja az autonóm idegrendszeren keresztül valósul meg. Számos alapkutatás foglalkozik azzal, hogy a szomatikus (motoros) rendszer miként hat az autonóm idegrendszer működésére, elsősorban annak szimpatikus ágára. Ezek az alapkutatások összhangban állnak a klinikai megfigyelésekkel, ugyanakkor további klinikai vizsgálatok szükségesek annak pontosabb megértéséhez, hogy a mozgásszervrendszer működésének megváltozása miként befolyásolja a szervezet egészének működését a szimpatikus idegrendszeren keresztül.

Az autonóm idegrendszeri modell

Ez a megközelítés a szimpatikus idegrendszer szerveződésén alapul. A preganglionáris rostok a gerincvelő T1–L3 szelvényeiből erednek. A paravertebrális (laterális lánc) dúcok páros struktúrák, amelyek a mellkasi és hasi hátsó fal mentén helyezkednek el, és itt történik a posztganglionáris rostokkal való átkapcsolás. A mellkasi régióban elhelyezkedő dúcláncokat fascia rögzíti a hátsó mellkasfalhoz, és közvetlenül a bordafejek felett futnak. Kimutatták, hogy mellkasi manipulációt követően mérhető változások jönnek létre a szimpatikus idegrendszer működésében. Feltételezhető, hogy a costovertebralis ízületek megváltozott mechanikája mechanikusan is befolyásolhatja a dúcláncot vagy azokat a perifériás dúcokat, ahol a szimpatikus idegrendszer posztganglionáris rostjai átkapcsolnak, gyakran az általuk beidegzett szervek közvetlen közelében.

A szimpatikus idegrendszer az egyetlen autonóm idegrendszeri komponens, amely beidegzi a mozgásszervrendszert; paraszimpatikus beidegzés a szomatikus szövetekben nincs. A szimpatikus idegrendszer széles körű hatással van a zsigeri működésre, az endokrin szervekre, a retikuloendoteliális rendszerre, a keringésre, a perifériás és a központi idegrendszerre, valamint az izmokra. Korr munkássága részletesen bemutatta, hogy a szimpatikus túlműködés milyen sokrétű hatást gyakorol a célszervekre. Számos tényező vezethet fokozott szimpatikus tónushoz, ezek egyike a szomatikus struktúrákból származó afferens ingerület. Ez alapján ésszerű feltételezni, hogy a túlzott afferens ingerület csökkentése – különösen a szegmentálisan kapcsolódó területeken – mérsékelheti a célterületeken megjelenő szimpatikus túlműködést.

Mivel a szimpatikus idegrendszer szegmentálisan szervezett, „térképszerűen” használható annak felismerésére, hogy mely területeken várhatók afferens zavarok, illetve mely régiók befolyásolhatók manuális kezelésekkel. A rekeszizom feletti szervek és szomatikus struktúrák szimpatikus preganglionáris rostjai a T4 feletti gerincvelői szintekről erednek, míg a rekesz alatti szervek és szövetek beidegzése a T5 alatti szintekről származik. Ennek az anatómiai rendnek az ismerete segít összekapcsolni az észlelt szomatikus diszfunkciót a páciens panaszával, és irányt adhat annak eldöntéséhez, hogy mely területeken alkalmazzunk manuális kezelést a fokozott szimpatikus aktivitás csökkentése érdekében.

A paraszimpatikus idegrendszer az agyból, az agytörzsből és a gerincvelő szakrális szegmenseiből ered. Szerveződése eltér a szimpatikus rendszerétől, de szegmentáltsága kapcsolatban áll az agyidegek eredésével, illetve a sacralis szelvényekkel. Az agyidegek – köztük a paraszimpatikus rostokat tartalmazók – a koponya számos nyílásán keresztül lépnek ki, és áthatolnak a durán. Ezek az idegek érzékenyek lehetnek a koponya mechanikájának változásaira és a durafeszülésre. A craniosacralis technikák klinikai célja gyakran az, hogy javítsák az agyidegek működését a koponyából és a keresztcsontból való kilépésük során. Az autonóm idegrendszeri neurológiai modell tehát olyan megközelítést kínál, amely az autonóm idegrendszer két ágának anatómiájára és élettanára építve irányítja a manuális beavatkozást.

Fájdalom modell

A neurológiai megközelítés egy másik fontos ága a fájdalommodell, amely a perifériás és a központi idegrendszer kapcsolatára, reflexmintázataira és összetett pályarendszereire összpontosít. Ez a modell különösen hasznos fájdalomszindrómák, például derékfájás kezelésében. Bár a fájdalom eredetével kapcsolatban továbbra is vannak viták, sok ismeret áll rendelkezésre a mozgásszervrendszerben található nociceptorok és mechanoreceptorok elhelyezkedéséről és működéséről.

Az ingerek számos szövetből eredhetnek, és perifériás afferens neuronokon keresztül jutnak el a gerincvelőbe, ahol feldolgozásra kerülnek. Különböző idegsejtek különböző rétegekben (laminákban) végződnek a hátsó szarvban, és interneuronokon keresztül kapcsolódnak, amelyek felfelé és lefelé irányuló pályákon keresztül befolyásolják más neuronpopulációk működését. A fájdalom az agyban válik tudatossá, ahol serkentő és gátló mechanizmusok egyaránt fokozhatják vagy csökkenthetik az észlelést. Ezek a folyamatok az agytörzsön keresztül lefelé irányuló pályákon hatnak vissza a gerincvelői szintekre, modulálva a szegmentális aktivitást.

A mozgásszervrendszer és az idegrendszer – különösen a gerinc és a paravertebrális szövetek – anatómiai és élettani ismerete alapvető a fájdalom terápiás megközelítésének kialakításához. Fontos különbséget tenni akut és krónikus fájdalom között. Az akut fájdalom jól lokalizálható, objektív szövetkárosodással jár, éles, szúró jellegű, és gyakran kíséri égő vagy sajgó komponens. Általában jól reagál a kezelésre, és a szöveti gyógyulással megszűnik. A krónikus fájdalom ezzel szemben fennmarad akkor is, amikor már nincs kimutatható szövetkárosodás. Rosszul lokalizálható, gyakran égő, sajgó jellegű, és erős affektív (érzelmi) komponenssel társul. Ilyenkor központi idegrendszeri változások alakulnak ki, különösen a fájdalomfeldolgozó pályák szintjén. Általánosan elfogadott, hogy a három hónapnál tovább fennálló fájdalom már krónikusnak tekinthető. Az akut és a krónikus fájdalom eltérően reagál a terápiás beavatkozásokra.

Az oszteopátia mind akut, mind krónikus mozgásszervi fájdalomszindrómák kezelésében szerepet játszhat. Akut állapotban célja a nociceptív afferens ingeráramlás csökkentése. Ha a fő tényező az izomkontrakció vagy a fokozott izomtónus, akkor az izomenergia-technika lehet a legmegfelelőbb beavatkozás. Amennyiben az ízületi és periartikuláris mechanoreceptorok működésének zavara – például a kisízületekben – tűnik meghatározónak, mobilizációs technikák, szükség esetén impulzussal végzett eljárások lehetnek indokoltak.

Krónikus fájdalom esetén a manuális medicina célja a mozgásszervrendszer maximális funkcionális kapacitásának helyreállítása annak érdekében, hogy a beteg képes legyen aktív mozgásterápiára és rehabilitációra. Korlátozott mozgékonyság mellett ugyanis nehéz hatékony gyógytornát vagy terheléses rehabilitációt végezni.

Stabilitási modell

A neurológiai modellen belül egy további fontos koncepció a dinamikus stabilitás modellje. Az utóbbi évtizedekben a törzsstabilitás és az ízületi stabilizáció kérdése jelentős figyelmet kapott a fizioterápiás és biomechanikai szakirodalomban. A modell alapja az a felismerés, hogy a szervezet „előreprogramozott” (feedforward) neuromuszkuláris mechanizmusokat használ a mozgás előkészítésére, valamint „visszacsatolásos” (feedback) mechanizmusokat a váratlan terhelések kivédésére.

A gerinc dinamikus stabilitása Panjabi modellje szerint három egymástól függő alrendszer együttműködésén alapul:
– az aktív alrendszeren (izmok),
– a passzív alrendszeren (ízületek, szalagok, discusok),
– valamint a neuromuszkuláris alrendszeren.

A stabilizáció szempontjából kiemelten fontosak azok az izmok, amelyek a semleges ízületi helyzet kontrolljáért felelősek. Ezeket stabilizáló izmoknak nevezik; jellemző rájuk, hogy mélyen helyezkednek el, gyakran egyízületesek, excentrikusan dolgoznak, és statikus tartófunkciót látnak el. A passzív alrendszer biztosítja a strukturális támaszt, a mozgáshatárokat és az afferens információt a mechanoreceptorokon keresztül. A neuromuszkuláris alrendszer az aktív és passzív komponensekből érkező információkat integrálja, és előrecsatolt illetve visszacsatolt szabályozással irányítja a mozgást.

Számos kutatás utal arra, hogy az ízületi diszfunkcióval járó mozgásszervi fájdalmak esetén gyakran megfigyelhető a lokális stabilizáló izmok gátlása, valamint a feedforward és feedback mechanizmusok zavara. Ezért az ilyen esetek megközelítése nem korlátozódhat kizárólag biomechanikai korrekcióra, hanem neurológiai szempontból is értelmezendő.

Neuroendokrin modell

A neurológiai megközelítés negyedik területe a neuroendokrin szabályozás. Az 1970-es évek végétől jelentősen bővült a tudásunk az endorfinok, enkefalinok és más neuropeptidek szerepéről. Ezek az anyagok nemcsak az idegrendszerben aktívak, hanem jelentős hatással vannak az immunrendszer működésére is. Számos bizonyíték utal arra, hogy a mozgásszervi aktivitás megváltozása befolyásolja ezen anyagok felszabadulását és hatását.

Feltételezhető, hogy a manuális kezelések bizonyos kedvező hatásai részben az endorfinok és enkefalinok felszabadulásának köszönhetők, ami a fájdalomérzet csökkenéséhez vezet. Mivel ezek az anyagok a központi idegrendszeren kívül más rendszerekre is hatnak, a manuális medicina egyes beavatkozásai általános, szisztémás hatásokat is kiválthatnak. Ez a neuroendokrin mechanizmus magyarázatot adhat a manuális kezelések általános közérzetjavító és tónusfokozó hatásaira is.

Ezek a neurológiai mechanizmusok rendkívül összetettek, és itt csupán áttekintő jelleggel kerültek bemutatásra. Ugyanakkor hasznos fogalmi keretet kínálnak a manuális terápiák alkalmazásához, és segítenek a különböző betegproblémák értelmezésében és kezelésében.

3, Légző–keringési modell

A légző–keringési modell a mozgásszervrendszer működésének egy másik dimenzióját vizsgálja. Ebben a megközelítésben a páciens a vér- és nyirokkeringés szempontjából kerül értelmezésre. A vázizmok és a rekeszizom a vénás és nyirokkeringés „pumpái”. A cél a mozgásszervrendszer funkcionális kapacitásának helyreállítása annak érdekében, hogy támogassa a keringés visszaáramlását és a légzés munkáját.

A rekeszizom működése – amely a belégzés és kilégzés során kialakuló relatív negatív intrathoracalis nyomást szabályozza – megköveteli, hogy a törzs, beleértve a mellkast és a hasüreget, képes legyen alkalmazkodni ezekhez a nyomásváltozásokhoz. Ehhez a mellkasi gerincnek és a bordakosárnak funkcionálisan rugalmasnak kell lennie, különösen az alsó hat borda szintjén, ahol a rekeszizom tapad. Az ágyéki gerincnek elegendő mozgékonysággal kell rendelkeznie ahhoz, hogy a légzés során változtatni tudja elülső görbületét. A hasfal izmainak szimmetrikus tónussal és hosszúsággal kell bírniuk, a medencefenéknek pedig kiegyensúlyozottnak és nem restriktívnek kell lennie.

A légző–keringési modell a szomatikus diszfunkciókat elsősorban a folyadékáramlásra és a légzés szabadságára gyakorolt hatásuk alapján értékeli, nem pedig idegi kompresszió vagy pusztán biomechanikai eltérés alapján. Ennek megfelelően az alkalmazott technikák kevésbé szegmentumspecifikusak, és inkább a szöveti feszülések csökkentésére irányulnak, amelyek akadályozhatják a folyadékok áramlását.

A modell vezérelve a központtól a periféria felé történő haladás. A kezelés rendszerint a mellkas területén, különösen a felső mellkasi bemenetnél (thoracic inlet) kezdődik, hogy a mellkas szövetei képesek legyenek reagálni a légzésre és a rekeszizom pumpáló hatására, valamint befogadni a perifériás szövetekből visszaáramló folyadékokat. A mellkasi bemenet kezelése segíti a fej, a nyak és a felső végtagok folyadékelvezetését is. Ismert, hogy az összes nyirok végső soron a vénás rendszerbe ömlik a mellkasi bemenet területén, az első borda elülső része és a kulcscsont mediális vége mögött.

Amikor a mellkas maximális funkcionális kapacitással működik, a kezelés továbblép az ágyéki gerincre, a medencére és az alsó végtagokra, azzal a céllal, hogy megszüntesse a folyadékáramlást akadályozó esetleges restrikciókat. A légző–keringési modell terápiás célja a légzés munkájának csökkentése, valamint a rekeszizom és a végtagizmok pumpafunkciójának fokozása, ezáltal a vénás és nyirokkeringés támogatása.

4, Bioenergetikai modell

A bioenergetikai modell elvontabb megközelítés, amely a testen belüli inherens energiaáramlásra összpontosít. Egyes klinikusok képesek érzékelni az energia jelenlétét, áramlását vagy hiányát a páciensekben. Széles körben ismert például a Kirlian-fotográfia jelensége, amely lehetővé teszi a test anatómiai határain túl megjelenő sugárzó energia vizualizálását. Ez csupán egy lehetséges példája annak az érzékelhető energiának, amely az emberi szervezetből kiáramolhat.

A bioenergetikai modell célja a testben jelen lévő normális energiaáramlás maximalizálása és annak környezeti válaszkészségének támogatása. Számos klinikus számolt be arról, hogy manuális beavatkozások során „energiafelszabadulás” érzékelhető a páciens részéről.

Ide tartozik a terapeuta érintésén keresztül történő energiaátadás fogalma is. Számos ősi, keleti gyógyító rendszer középpontjában áll az „életerő”, az „energiamező” vagy hasonló fogalom, és ebben az összefüggésben értelmezhető a manuális medicina egyes megközelítése is.

A cranialis oszteopátia olyan irányzat, amelyben a kezelés egyik fő célja a központi idegrendszer inherens erejének helyreállítása, beleértve az agyat, a gerincvelőt, a burkokat és a cerebrospinális folyadékot, annak érdekében, hogy létrejöjjön a szimmetrikus, egyenletes és normális cranialis ritmikus impulzus (CRI).

5, Pszicho-viselkedési modell

A pszicho-viselkedési modell a pácienst abból a szempontból vizsgálja, hogy mennyire képes „biztonságosan” kapcsolatba lépni belső és külső környezetével. Számos kulturális, társadalmi és gazdasági tényező befolyásolja azt, miként értelmezi az egyén a fájdalmat, az egészséget, a betegséget, a rokkantságot vagy a halált. A stresszel való megküzdés képessége vagy annak hiánya sokféle tünetben és testi jelben nyilvánulhat meg.

A trauma, a stressz és az érzelmek, valamint a szomatikus rendszer kapcsolatának megértéséhez különösen hasznos Stephen Porges polivagális elmélete. Ez segít megérteni azokat a betegeket, akik gyenge megküzdési stratégiákkal rendelkeznek, és krónikus fájdalomban szenvednek, gyakran az autonóm idegrendszer működészavarával együtt, például bradycardiával, hipotóniával, kötőszöveti betegségekkel, autoimmun diszfunkcióval vagy hipoxiával.

Ebben a modellben az orvos feladata nemcsak a tünetek kezelése, hanem a beteg stresszre adott válaszainak, megküzdési mechanizmusainak megértése és támogatása is. A „terápiás érintés” a kezelő és a beteg közötti kapcsolat alapvető eleme, és fontos szerepet játszik a biztonság és a bizalom kialakításában.

Az oszteopátia hatása ebben a megközelítésben kevésbé biomechanikai, neurológiai vagy keringési jellegű, hanem sokszor a gondoskodó, biztonságos emberi kapcsolatból fakad. Ennek felismerése segít megérteni azt is, miért jelent kihívást a manuális medicina tudományos vizsgálata, mivel a „kézrátétel” placebohatása jelentős szerepet játszhat.

Nyilvánvaló, hogy egyetlen beavatkozás során több modell is egyidejűleg működésbe léphet. Ennek ellenére erősen ajánlott, hogy a kezelő minden esetben tudatosan válasszon egy koncepcionális keretet a manuális kezelés megtervezéséhez. Ahogyan F. L. Mitchell Jr. megfogalmazta: az oszteopátia nem pusztán „a szomatikus diszfunkciók levadászása és megszüntetése”, hanem egy átgondolt, komplex terápiás szemlélet.

Forrás: Greenman-Manual Medicine